1. Твой пол

— мужской

— женский

2. В каком классе учишься?

3. С каким чувством ты идешь обычно в школу?

— с удовольствием, с хорошим настроением

— равнодушно, без удовольствия

— с плохим настроением

4. Случалось ли тебе участвовать в драке или чтоб тебя били? Если да, то с кем?

— со сверстниками в школе

— со сверстниками на улице

— со старшими ребятами в школе

— со старшими ребятами на улице

— с другими людьми

— такого не случалось.

5. Случалось ли, чтобы кто-либо пытался оскорблять, унижать, издеваться над тобой?

— да, сверстники в школе

— да, сверстники на улице

— да, старшие ребята в школе

— да, старшие ребята на улице

— да, другие люди

— нет, такого не случалось

6. Случалось ли, чтобы у тебя отбирали вещи, деньги, требовали принести что-либо из дома?

— да, случалось

— нет, такого не случалось

7. Если случалось, как ты поступал в этом случае?

— рассказывал родителям

— рассказывал старшему брату (сестре)

— рассказывал другу, подруге

— рассказывал учителю

— пытался защитить себя, дрался

— никому не рассказывал, просто отдавал, что требовали

— такого не случалось.