Проведение сестринского ухода  при ИМ.

 

План.

1.    Определение.

2.    Этиология.

3.    Классификация инфаркта миокарда и варианты течения.

4.    Доврачебная неотложная помощь при ИМ.

5.    Осложнения ИМ.

6.    Сестринские вмешательства.

7.    Профилактика.

 

ИМ – некроз участка сердечной мышцы вследствие тромбоза коронарных артерий на почве их атеросклероза, возникающий после физического или эмоционального перенапряжения, характеризуется болями за грудиной сжимающего, распирающего, жгучего характера, продолжительностью больше 30мин, с иррадиацией в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, зубы, пяточную область и не проходящими  от приема нитроглицерина.

 

Этиология: атеросклероз, тромбоз, реже спазм коронарных артерий, реже ревматизм с поражением коронарных сосудов и наследственное заболевание коронарных сосудов.

Реализующие факторы (непосредственно вызывающие)

·      длительное нервное перенапряжение, стрессовые ситуации, физическое перенапряжение, солнечная активность

 

Классификация ИМ:

I. В зависимости от глубины поражения:

·      крупноочаговый (трансмуральный и интрамуральный)

·      мелкоочаговый (субэндокардиальный и субэпикардиальный)

II. По локализации:

·      передний, переднеперегородочный, верхушечный, боковой, задний, заднедиафрагмальный инфаркт миокарда левого желудочка, ИМ правого желудочка – редко

III. В зависимости от характера течения:

·      рецидивирующий – повторный ИМ той же локализации до 60 дней

·      продолженный – повторный ИМ другой локализации до 60 дней

·      повторный – ИМ возникает после 60 дней

·      затяжное течение – (от нескольких дней до недель) болевые приступы, замедленная динамика ЭКГ и лабораторных показателей

IV. В течение ИМ выделяют периоды:

·      острейший – от 30мин до 24ч

·      острый – до 10дн

·      подострый – до 30дн от начала заболевания

·      рубцевания – до 60дн

·      постинфарктный период – до 6мес

 

Клинические варианты ИМ:

1. Ангинозная (стенокардитическая) – типичная.

 

Проблемы пациента:

а) физиологические: интенсивные боли

·      к концу первых суток, начало вторых повышение температуры до 37-380С – связана с поступлением в кровь продуктов распада из очага некроза

·      симптом вегетативной ауры (тошнота, рвота, странгурия – затрудненное мочеиспускание, полиурия, поллакиурия – учащенное мочеиспускание, нервное возбуждение, дрожь в теле, зевота, холодный пот, иногда непроизвольная дефекация

б) потенциальные проблемы: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), острая аневризма миокарда, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дреслера (повышение температуры, плеврит, перикардит, пневмония), желудочно-кишечные кровотечения, психическое расстройство.

 

Объективные данные:

·      лицо больного при боли страдальческое

·      кожные покровы бледные, влажные, иногда цианоз

·      слизистые оболочки цианотичные

·      кисти, стопы, а не редко и все кожные покровы холодные, влажные

·      дыхание поверхностное учащенное

·      АД в момент боли может повыситься, но затем понизиться до нужных цифр

·      пульс частый, нитевидный

·      тоны сердца приглушены или глухие, аритмия

 

Сестринский диагноз: нарушение кровообращения: боль, чувство страха смерти, сердцебиение, снижение АД, обусловленные тромбозом коронарных артерий.

 

Атипичные формы или варианты течения ИМ:

I. Безболевые:

1. Абдоминальная (гастралгическая форма)

·      боли  локализуются в различных отделах живота, симулируют острую и хроническую патологию (острый панкреатит, острый холецистит, острый аппендицит), тошнота, рвота, икота, понос

·      такая форма характерна для ИМ задней стенки левого желудочка

 

2. Астматическая форма:

·      первым клиническим проявлением  ИМ является приступ удушья, приступ сердечной астмы, отек легких из-за слабости левого желудочка у людей пожилого возраста, которые имеют ПИКС, т.е. они перенесли ИМ

3. Церебральная форма (вариант)

·      развития ИМ – приводят к острой недостаточности головного мозга. У больных с атеросклерозом церебральных сосудов развивается инсультоподобная клиническая картина (головокружение, тошнота, помрачение сознания, приходящая слабость в конечностях, нарушение речи, потеря сознания)

4. Аритмическая форма:

·      ИМ начинается различными формами нарушения ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий)

5. Коллаптоидная форма:

·      кардиогенный шок без боли (резкое понижение Ад, резкая общая слабость, выраженная бледность кожных покровов, липкий холодный пот, спадение вен, иногда рвота, черты лица заостренные, тургор кожи понижен)

6. Малосимптомная форма (безболевая, немая):

·      у пациентов случайно на ЭКГ  обнаруживаются изменения характерные для различных стадий ИМ

·      при настойчивом расспросе пациента можно выяснить у него о появлении немотивированной слабости, нарастание одышки, беспричинное повышение температуры

·      такая форма характерна для пожилых людей особенно страдающих сахарным диабетом – приводит к летальному исходу

 

II. Периферические (инфаркт с нетипичной иррадиацией):

·      гортанно-глоточные (боль типа ангины)

·  верхне-позвоночный (боли в спине)

·  нижнечелюстной (боли в нижней челюсти, зубе) – боль различной локализации в атипичных местах – различной интенсивности в области мышечно-грудного отдела левого плечевого или локтевого сустава, или челюсти, зубах, в кончике левого мизинца, в пяточной области, при этом может быть слабость, потливость, сердцебиение, аритмия, низкое АД, акроцианоз.

Атипичным ИМ является только в начале, затем становится типичным.

 

Доврачебная помощь при ИМ.

Цель: немедленно устранить боль

1. Срочно вызвать врача для оказания квалифицированной помощи:

·      уложить горизонтально, успокоить – уменьшение физической и эмоциональной нагрузки, снижение нагрузки на миокард, степени его ишемии, облегчения работы сердечной мышцы

·      расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения условий дыхания и уменьшения гипоксии миокарда

·      оценить состояние пациента

·      дать нитроглицерин 1 таблетка под язык для уменьшения зоны некроза

·      дать разжевать ½ таблетки аспирина для уменьшения тромбообразования, зоны ишемии и некроза (омертвление участка сердечной мышцы)

·      снять ЭКГ – для уточнения диагноза.

2. Приготовить врачу и ввести следующие препараты:

·      дроперидол 0,25% - 2мл и фентанил 0,005% - 1мл;

·      наркотики – омнапон, промедол 1% - 1мл + антигистаминные средства для купирования загрудинных болей;

·      гепарин, стрептокиназа, стрептодеказа + аптечка противошоковая для профилактики тромболитических осложнений;

·      лидокаин 2% - 2мл для профилактики или купирования нарушения сердечного ритма;

·      реланиум 0,5% - 2мл для уменьшения возбуждения.

 

 

Противопоказаны в острый период ИМ:

- спазмолитики (папаверин, но-шпа)

- платифиллин

- курантил, трентал, коринфар, дигоксин и др. сердечные гликозиды

 

 

Осложнения ИМ:

Бывают ранние и поздние.

Ранние: I. Кардиогенный шок.

·      является грозным осложнением ИМ летальность до 80-88%;

·      развивается в первые часы или даже минуты возникновения ИМ, реже на второй день;

·      в его основе лежит низкая сократительная способность (резко) миокарда, что связано с развитием обширного некроза мышцы сердца, что приводит к падению выброса крови, низкое АД,  высокое периферическое сопротивление сосудов, нарушение микроциркуляции с образованием микротромбов.

 

Клиника:

·      низкое САД, ниже 80мм.рт.ст., а при предшествовавшей головной болью – ниже 80мм.рт.ст.;

·      низкое пульсовое давление до 25мм.рт.ст, а низкое  его до 15мм.рт.ст. свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного;

·      резко выражены периферические симптомы характерные для любого шока:

- больной вначале заторможен, затем впадает в бессознательное состояние, бледность кожных покровов, мраморность кожи, похолодание рук и ног, холодный липкий пот, акроцианоз;

- черты лица заострены;

- тоны сердца глухие, пульс частый, нитевидный;

- низкая фильтрационная функция почек (олигурия – выделение мочи до 500мл или анурия – отсутствие или выделение мочи за сутки до 200мл);

- изменяются реологические свойства крови: высокая вязкость, усиливается аспирация форменных элементов крови – образуются множественные микротромбы.

·      низкое САД приводит к уменьшению коронарного кровотока, что в свою очередь является причиной дальнейшего снижения сократительной функции миокарда

 

Доврачебная помощь при кардиогенном шоке:

1. Срочно вызвать врача и действовать быстро: данное состояние требует немедленной квалификационной помощи:

·      уложить горизонтально, убрать подушку, приподняв ножной конец кровати на 30-40см – обеспечение притока крови к мозгу;

·      успокоить пациента, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

·      оценить состояние пациента для дальнейшего ведения врачом пациента, каждые 5мин измерять АД;

·      снять ЭКГ для уточнения диагноза.

2.Приготовить врачу:

·      необходимые анальгетики для купирования боли;

·      антигистаминные средства (димедрол 1% - 1мл, супрастин 2% - 1мл – для устранения побочного действия наркотиков);

·      мезатон, преднизолон, норадреналин на физ. растворе в/в капельно, а допамин на глюкозе в/в капельно для повышения АД.

 

II. Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких).

 

III. Нарушение сердечного ритма – самая частая из осложнений в острой стадии ИМ (экстрасистолия предсердная и желудочковая, желудочные тахикардии). Грозными нарушениями ритма являются: желудочковые тахикардии; фибрилляция желудочков, которая ведет к клинической смерти, могут быть кратковременные судороги, непроизвольное мочеиспускание. Если не оказать срочной помощи, то через 5мин наступит биологическая смерть.

 

IV. Нарушение атриовентрикулярной проводимости (А-V) (блокада сердца) – от замедления проводимости до полной поперечной блокады с резким уменьшением ЧСС меньше 40 ударов в минуту.

 

V. Разрывы миокарда – с излиянием крови в околосердечной сумки с тампонадой сердца и его полной остановкой – это смертельное осложнение. В 100% случаев при его возникновении пациент успевает пожаловаться на боль в области сердца (сильнейшую) и быстро теряет сознание, низкое АД, развивается цианоз лица,  век и половины туловища, проводимые лечебные мероприятия не эффективны.

 

Поздние осложнения: развиваются после третьих суток острого периода ИМ

1.     Перикардит – асептическое воспаление участка околосердечной сумки, которое возникает вследствие развития воспаления перикарда прилегающего к месту инфаркта;  чаще развивается на третьи сутки, появляются боли в прекардиальной области, которые усиливаются при глубоком вдохе, кашле. При аускультации шум трения перикарда – это осложнение проходит при назначении соответствующего лечения на 5-7 сутки.

2.     Формирование острой аневризмы сердца – на фоне крупноочагового ИМ передней стенки формируется истончение стенки сердца с выключением ее из сократительных движений, которая вызывает развитие СН, а затем ведет к формированию хронической аневризмы сердца.

 

Отдаленные осложнения ИМ: возникает после острого и подострого периода ИМ.

1.    Синдром Дреслера – это постинфарктный синдром возникает чаще на 3-4-ой недели, его возникновение связано с образованием аутоантител на некротизированные ткани миокарда. Он характеризуется симптомами перикардита, плеврита, артрита плечевого сустава, повышение температуры, в КАК – лейкоцитоз и ускорение СОЭ – при правильном лечении угроза жизни не представляет.

2.    Хроническая аневризма сердца – как исход острой аневризмы сердца, так и может формироваться сама, минуя острую стадию, ее диагностируют на УЗИ и ЭКГ.

3.    ТЭЛА – может быть как в раннем периоде, так и позднем – возникает как следствие  формирования тромбов в венах нижних конечностей и венозных сплетениях малого таза при длительном постельном режиме на фоне тяжелой формы ИМ.

Самая характерная клиническая картина ТЭЛА: острая боль грудной клетки при вдохе, резкое удушье, кровохарканье.

 Исходом ИМ является постинфарктный кардиосклероз.

 

Сестринские вмешательства:

Зависимые:

1. Строгий постельный режим, госпитализация, реабилитация – лечение в блоке интенсивной терапии от 3-х до 5-7 дней, после стабилизации гемодинамных показателей (АД, ЧСС, ЧДД), купирование больного симптома назначается расширение режима:

·      к концу первых суток, повороты в постели

·      на вторые сутки стояние у кровати

·      на пятые сутки хождение около кровати